[i]Placenta accreta : point de vue de l’anesthésiste
Dr. Marie-Pierre Bonnet et Pr. Frédéric J. Mercier

Définition :

Un placenta accreta est une invasion anormale au niveau du site d’implantation
placentaire qui serait secondaire à une altération de la décidue. Le terme d’increta
(17% des cas) est réservé aux cas d’invasion du myomètre et le terme de percreta
(5% des cas) fait référence à l’envahissement de la séreuse, voire des organes
adjacents, en particulier la vessie. La définition stricte du placenta accreta (78%)
(placenta accreta vera) est une anomalie d’insertion placentaire sans envahissement
du myomètre (Figure 1). Dans la pratique, le terme de placenta accreta désigne ces
trois cas de figures, tous à haut risque d’hémorragie du postpartum, bien que posant
des problèmes thérapeutiques plus ou moins complexes.
L’hémorragie du post-partum demeure la première cause de décès maternel en
France 1. Le placenta accreta peut entraîner une hémorragie parfois cataclysmique
et constitue classiquement une indication d’hystérectomie 2. Une série de 56 cas de
placenta accreta rapportait un saignement estimé à plus de 2 L dans 41 cas, 5 L
dans 9 cas, 10 L dans 10 cas, et 20 L dans 2 cas, 3 patientes ayant nécessité la
transfusion de 70 concentrés globulaires 3. Il est donc fondamental premièrement
d’en faire le diagnostic, malheureusement souvent difficile, deuxièmement d’évaluer
en prépartum le risque de saignement et troisièmement d’établir une stratégie de
prise en charge de cette pathologie.

Incidence et facteurs de risque

L’incidence du placenta accreta est en augmentation car elle est corrélée au taux de
césariennes. Elle a été multipliée par 10 en 50 ans, pour se situer entre 1/500 et
1/2500 en 2007 .

Les deux principaux facteurs de risques de placenta accreta sont le placenta prævia
et les antécédents de césariennes.
La plupart des placentas accreta surviennent sur des placentas prævia, placentas
anormalement insérés en avant de la présentation foetale. En effet, la présence d’un
placenta prævia multiplie au moins par 1000 le risque de placenta accreta qui se
situe alors entre 5 et 10%.
D’autre part, l’existence de cicatrices utérines, essentiellement secondaires à la
pratique de césariennes, module le facteur de risque principal représenté par le
placenta prævia. Le risque de placenta accreta augmente ainsi avec le nombre de
césariennes. En présence d’un placenta prævia chez une femme ayant un utérus
monocicatriciel, le risque de placenta accreta se situe autour de 20%. Chez les
patientes ayant eu deux césariennes ou plus, le risque augmente à 40% .
Les autres facteurs de risque de placenta accreta en présence de placenta prævia
sont la position antérieure du placenta qui englobe la cicatrice utérine (risque relatif
(RR)=4,5) et l’âge supérieur à 35 ans (RR=2,3) 3. La fréquence de placenta accreta
serait d’environ 40% chez les patientes âgées de plus de 35 ans et ayant au moins
deux antécédents de césarienne .

Diagnostic

L’identification de ces facteurs de risque permet de pouvoir évoquer le diagnostic
avant l’accouchement, en particulier en cas de placenta prævia antérieur chez une
femme ayant un utérus cicatriciel, surtout si elle est âgée de plus de 35 ans. Il faut
savoir que des examens complémentaires normaux n’éliminent pas le diagnostic.
L’échographie, en particulier par voie transvaginale, pourrait permettre de faire le
diagnostic dans 78% des cas au cours du troisième trimestre de grossesse . Le

diagnostic échographique peut être parfois fait dès 15 à 20 SA . Les arguments
échographiques en faveur d’un placenta accreta sont :

1) Une disparition de la zone hypoéchogène entre le placenta et le myomètre,
2) Une interruption de la zone hyperéchogène au niveau de l’interface de la séreuse utérine et de la vessie,
3) Un aspect placentaire pseudotumoral en regard de la séreuse utérine,
4) La présence de lacunes intra placentaires en regard de la zone accreta.

La sensibilité de l’échographie pour le diagnostic de placenta accreta serait de 82% et sa spécificité de 97% . Cependant le diagnostic échographique n’est pas toujours évident etnécessite un opérateur très entraîné ainsi qu’un appareil performant. L’Imagerie par Résonnance Magnétique parait utile d’une part pour confirmer le diagnostic, et d’autre part pour évaluer l’extension du placenta accreta à travers la paroi utérine.

Une étude récente a évalué sa sensibilité à 88% et sa spécificité à 100% lorsqu’elle
est utilisée en seconde intention après suspicion de placenta accreta à
l’échographie 9. Mais une étude rétrospective a montré que la sensibilité de
l’échographie était de 33% et celle de IRM de 38% 10. La présence d’un
échographiste et radiologue référent par centre permet de diminuer le risque
d’exclure à tort le diagnostic de placenta accreta. Le diagnostic de certitude est
constitué par l’examen histologique sur pièce d’hystérectomie.Comme l’exclusion
formelle du diagnostic est difficile à faire en pratique en antépartum, il doit être retenu
jusqu’à preuve du contraire (après la délivrance et examen histologique de la pièce)
chez une patiente présentant des facteurs de risque importants (en particulier en cas
de placenta prævia antérieur sur un utérus cicatriciel).
Parfois le diagnostic de placenta accreta ne sera évoqué qu’au moment de la
délivrance, devant la difficulté à séparer le placenta de l’utérus. Cette situation non
anticipée peut alors être dramatique. A l’inverse, le diagnostic prénatal permet de
mieux s’installer pour faire face au risque élevé d’hémorragie du postpartum. On peut
ainsi plus souvent proposer des traitements conservateurs de l’utérus et améliorer le
pronostic fonctionnel et vital de la parturiente.

Prise en charge du placenta accreta

La prise en charge obstétricale étant traitée dans un texte spécifique, nous nous
focaliserons ici sur la prise en charge anesthésique du placenta accreta.
Rappelons simplement que la prise en charge usuelle en France est la tentative de
délivrance complète du placenta. Mais celle-ci peut s’accompagner d’une hémorragie
grave de la délivrance. Les alternatives sont de deux types : soit un traitement radical
avec hystérectomie d’emblée sans tentative de délivrance complète, soit un
traitement conservateur en laissant une partie ou la totalité du placenta en place
(dans le but à la fois de préserver l’utérus et de réduire le risque hémorragique). Le
choix entre ces deux prises en charge dépend de l’importance de l’hémorragie, du
type anatomique du placenta accreta et de l’importance de conserver la fécondité de
la patiente. Les traitements conservateurs consistent soit à laisser le placenta
accreta en place, soit à réaliser en cours de césarienne une résection utérine
localisée ou un capitonnage des parois utérines 11. Une ligature artérielle ou une
embolisation artérielle (en cas de voie basse) peut être éventuellement associée.
L’hémorragie du postpartum secondaire à un placenta accreta reste néanmoins la
première cause d’hystérectomie d’hémostase et elle ne devra surtout pas être
retardée : elle sera réalisée rapidement en cas d’échec des traitements
conservateurs ou même d’emblée en cas d’hémorragie non contrôlée.
Il faut différencier la prise en charge du placenta accreta découvert avant la
naissance de celle réalisée lors de la découverte fortuite du placenta accreta devant
une délivrance complète impossible. La différence concerne surtout la stratégie
multidisciplinaire de prise en charge plus que le geste obstétrical lui-même (i.e.,
conservateur ou radical).

En cas de découverte avant la délivrance :

La première décision à prendre est le transfert in utero vers une maternité ayant le
plateau technique (réanimation adulte et réanimation néonatale, dépôt de produits
sanguins labiles sur place et plateau d’embolisation) et les équipes entraînées à la
prise en charge de cette situation (obstétriciens, anesthésistes, radiologues, voire
urologues et chirurgiens viscéraux en cas de suspicion de placenta percreta). Plus
qu’une maternité de type III, il s’agit donc d’un centre référent dans le cadre des
réseaux périnatals. La prise en charge est pluridisciplinaire, programmée et doit être
expliquée point par point si possible à la patiente.
Selon les recommandations pour la pratique clinique du Collège National des
Obstétriciens Gynécologues Français, « la notion de placenta accreta ou percreta
bas inséré justifie la pratique d’une césarienne programmée idéalement après
l’obtention d’une maturité foetale (à partir de 37 semaines d’aménorrhée) ». Mais « il
n’y a pas lieu de réaliser systématiquement une césarienne programmée lorsqu’il
existe une suspicion de placenta accreta non prævia en anténatal », situation rare
en pratique et pour laquelle l’accouchement par voie basse doit être programmé
dans le but d’optimiser la prise en charge.
Au moment de l’accouchement, il s’agit de se mettre dans les meilleures conditions
pour prévenir et si besoin faire face à une hémorragie potentiellement très abondante.
Comme dans toute situation anticipée à haut risque d’hémorragie du postpartum,
l’anesthésie générale pour césarienne est classiquement préconisée en cas de
placenta accreta, afin de sécuriser d’emblée les voies aériennes. Cependant, de plus
en plus d’auteurs proposent une anesthésie locorégionale à type de rachianesthésie
combinée ou de péridurale seule. En effet, deux études rétrospectives mettent
en évidence une moindre perte sanguine en cas d’anesthésie locorégionale. Celle-ci
serait expliquée par l’absence d’utilisation d’halogénés qui favorise l’atonie utérine,
ainsi que par la baisse de la pression veineuse secondaire au bloc sympathique de
l’anesthésie périmédullaire. Cependant l’indication d’anesthésie locorégionale doit
être posée au cas par cas et avec discernement, en évaluant bien la balance
bénéfice/risque et principalement le risque d’hémorragie non contrôlée. L’existence
d’un placenta percreta reste par exemple une indication formelle d’anesthésie
générale. De plus, les recommandations pour la pratique clinique de 2004 sur
l’hémorragie du postpartum rappellent que « lorsque le placenta déborde largement
sur la face antérieure du segment inférieur et a fortiori s’il s’agit d’un utérus cicatriciel,
si un saignement actif est en cours ou s’il on a la certitude de l’existence d’un
placenta accreta, l’ALR périmédullaire expose alors à l’instabilité hémodynamique
péri-opératoire et à l’inconfort maternel » .
Quelle que soit la technique anesthésique choisie, tous les éléments pour prendre en
charge rapidement une hémorragie aiguë doivent être prévus, qu’il s’agisse d’un
accouchement par césarienne ou par voie basse. Un monitorage hémodynamique
invasif sera mis en oeuvre avec pression artérielle sanglante (cathéter radial) et deux
voies veineuses périphériques de bon calibre. Des vasopresseurs puissants type
phényléphrine et/ou noradrénaline doivent être prêts à être utilisés. En cas de
suspicion de placenta percreta, une voie veineuse centrale avec plusieurs voies de
gros calibre sera mise en place en territoire cave supérieur en anténatal avec si
besoin repérage échographique de la veine jugulaire interne, celle-ci étant parfois
plus difficile à ponctionner chez les femmes en fin de grossesse du fait de la prise de
poids. Concrètement, nous utilisons alors un cathéter central court (16cm)
comportant une voie 14G et deux de 16G. De plus, dans ce cas de figure, on
préconisera la mise en place d’un monitorage du débit cardiaque par un doppler
transoesophagien (permise par l’anesthésie générale) ou par un Vigiléo® (connecté
sur le cathéter artériel). Un circuit accélérateur de perfusion avec réchauffeur et filtre
doit pouvoir être disponible rapidement si nécessaire. Si le taux d’hémoglobine de la
femme enceinte le permet (> 10,5 g/dL), une autotransfusion en quantité maximale
devra être programmée, le placenta accreta représentant une des dernières
indications de l’autotransfusion en obstétrique avec les parturientes de groupes
sanguins rares. L’utilisation de l’autotransfusion per-opératoire par « cell saver »
reste débattue, bien que la plupart des sociétés d’anesthésie obstétricale la
considèrent désormais comme une alternative possible à la transfusion homologue. La raison principale mise en avant actuellement par ses détracteurs est le
risque de retard transfusionnel qu’elle peut induire en cas d’hémorragie massive (par
son délai de mise en oeuvre plus long que celui de la transfusion homologue). En
effet, bien qu’il n’y ait pas de grandes études randomisées permettant d’écarter
formellement le risque de coagulopathie et d’embolie amniotique avec le cell saver,
les données expérimentales et cliniques suggèrent très fortement que ce risque
théorique n’existe pas en pratique. Les pertes sanguines seront évaluées et la
patiente sera transfusée en concentrés globulaires et en plasmas frais congelés
dans la très grande majorité des cas (90% des cas de placenta accreta). En cas de
forte suspicion de placenta accreta et de haut risque hémorragique, la banque du
sang devra être pré-alertée pour pouvoir délivrer immédiatement des produits
sanguins si besoin.

Une procédure d’occlusion vasculaire temporaire par ballonnet de l’aorte ou des
artères hypogastriques a été proposée pour prévenir une hémorragie per-opératoire
abondante durant les césariennes programmées pour suspicion de placenta accreta.
La mise en place des ballonnets sous scopie, qui prend environ 45 minutes, est
réalisée sous anesthésie péridurale avant la césarienne 22. Les ballonnets sont
gonflés en peropératoire. Certains auteurs ont proposé d’associer à l’occlusion
temporaire une embolisation systématique des artères utérines 23. En effet, du fait du
développement de circulations collatérales, l’occlusion de l’artère iliaque interne
seule peut ne pas suffire à contrôler l’hémorragie. Cependant, la technique
d’occlusion bilatérale des artères iliaques internes, même associée à une
embolisation, n’a pas prouvé sa supériorité en termes de contrôle hémorragique ou
de diminution du nombre d’hystérectomies 24. De plus, elle représente un geste
invasif, surtout si le diagnostic de placenta accreta ne se confirme pas au moment de
la césarienne. Enfin cette technique entraîne une irradiation non négligeable au
moment du positionnement des ballonnets et des complications à type d’ischémie
aiguë des membres inférieurs ont déjà été décrites. Cette procédure reste donc
discutée à l’heure actuelle dans la prise en charge du placenta accreta.
En cas de découverte fortuite pendant la délivrance :
En cas d’hémorragie aiguë secondaire à la présence d’un placenta accreta, les
recommandations pour la pratique clinique concernant l’hémorragie de la délivrance
doivent être appliquées : appeler du renfort, vérifier la présence d’une carte de
groupe et de RAI de moins de 3 jours, poser des voies d’abord veineuses de gros
calibre et un cathéter pour le monitorage invasif de la pression artérielle, assurer une
stabilité hémodynamique par remplissage vasculaire et rapidement par transfusion
de produits sanguins labiles, ainsi que par l’utilisation de vasopresseurs. Les mêmes
moyens de transfusion massive (accélérateur-réchauffeur de perfusion) doivent être
mis en oeuvre. Des études récentes s’intéressant aux hémorragies massives dans le
domaine non obstétrical suggèrent qu’une transfusion plus précoce de plasmas frais
congelés et dans un ratio 1 pour 1 avec les concentrés globulaires améliorerait la
morbidité et la mortalité des patients.

La perfusion de sulprostone sera débutée dans un délai maximum de 30 minutes en
l’absence de contrôle hémorragique. La place des produits antifibrinolytiques tels que
l’acide tranéxamique (Exacyl®) ou le facteur VII activé (Novoseven®) est en cours
d’évaluation dans l’hémorragie du postpartum . Ce dernier est actuellement
recommandé après échec des ligatures vasculaires ou de l’embolisation et si
possible avant l’hystérectomie d’hémostase. Des bilans biologiques répétés doivent
être réalisés au cours de la réanimation. En cas d’instabilité hémodynamique, de
troubles de la conscience ou d’une défaillance respiratoire, une anesthésie générale
est indiquée même en présence d’une analgésie péridurale fonctionnelle. Un des
éléments fondamentaux de la prise en charge de l’hémorragie du postpartum est la
rapidité du traitement. Comme dans toute hémorragie du postpartum, tout retard
diagnostique et thérapeutique aggrave le pronostic du fait de l’installation très rapide
de troubles de la coagulation propre à la grossesse.
L’entraînement de la gestion d’hémorragie grave du postpartum sur simulateur
représente aussi un moyen intéressant pour acquérir la maîtrise de cette situation
stressante peu propice à l’enseignement structuré en conditions réelles.

Conclusion

Le placenta accreta reste une cause rare d’hémorragie du postpartum mais constitue
la première cause d’hémorragie de la délivrance sévère conduisant à une
hystérectomie d’hémostase. Son incidence est en augmentation et cette pathologie
risque donc de faire de plus en plus partie du quotidien des anesthésistes en
obstétrique. Devant l’insuffisance des moyens diagnostiques anténataux, la présence
de facteurs de risque, en particulier le placenta prævia antérieur associé à des
antécédents de césariennes, doivent faire considérer le placenta comme accreta
jusqu’à preuve du contraire. Il faut alors mettre en oeuvre l’ensemble des moyens
d’anesthésie-réanimation adéquats pour faire face à une hémorragie majeure.
Classiquement, le traitement du placenta accreta est l’hystérectomie d’hémostase et
il reste de mise en cas d’hémorragie incontrôlée. Mais des traitements conservateurs
sont de plus en plus possibles et proposés pour préserver la fertilité des patientes.